後期高齢者医療制度では、窓口負担割合が所得に応じて1割・2割・3割の3段階に分かれ、世帯単位で毎年判定される仕組みです。2022年10月から導入された2割負担の対象者は被保険者全体の約20%（約370万人）で、負担増を抑える配慮措置が設けられていましたが、2025年9月30日をもって終了しています。この記事では、各負担割合の判定基準や高額療養費による自己負担の上限額、さらに窓口負担を踏まえた家計管理の考え方について解説します。

後期高齢者医療制度とは

後期高齢者医療制度は、原則として75歳以上の方が加入する公的医療保険制度です。75歳の誕生日を迎えると、それまで加入していた国民健康保険や健康保険組合などから自動的に移行し、特別な手続きは必要ありません。また、65歳以上75歳未満の方でも、後期高齢者医療広域連合から一定の障害状態にあると認定を受けた場合は加入できます。

制度の財源は、公費が約5割、現役世代からの支援金が約4割、被保険者の保険料が約1割という構成になっています。団塊の世代がすべて75歳以上となった2025年以降、医療費の増加にともない現役世代の負担が課題となっており、2022年10月の制度改正で窓口負担割合に2割区分が新設されました。

窓口負担割合の判定基準

窓口負担割合は「課税所得」と「年金収入＋その他の合計所得金額」をもとに、世帯単位で判定されます。毎年8月1日に見直され、前年の所得が反映される仕組みです。以下、各区分の判定基準を確認しましょう。

1割負担の条件

同じ世帯の被保険者全員の課税所得が28万円未満の場合、窓口負担は1割になります。課税所得が28万円以上であっても、「年金収入＋その他の合計所得金額」が単身世帯で200万円未満、複数世帯で合計320万円未満であれば1割にとどまります。住民税非課税世帯も1割負担となり、所得区分としては「一般Ⅰ」「区分Ⅱ」「区分Ⅰ」に分類されます。

2割負担の条件

2割負担の対象となるのは、以下の2つの条件を両方とも満たす場合です。

・同じ世帯の被保険者の中に課税所得が28万円以上の方がいること

・「年金収入＋その他の合計所得金額」が、単身世帯で200万円以上、複数世帯で合計320万円以上であること

なお、「年金収入」には遺族年金や障害年金は含まれません。公的年金控除等を差し引く前の金額で判定される点に注意が必要です。厚生労働省の推計では、2割負担の対象者は後期高齢者医療の被保険者全体の約20%にあたります。

出典：厚生労働省「後期高齢者の窓口負担割合の変更等（令和3年法律改正について）」

3割負担（現役並み所得者）の条件

同じ世帯の被保険者の中に課税所得が145万円以上の方がいる場合、世帯全員が3割負担になります。ただし、以下のいずれかに該当する場合は「基準収入額適用」により3割の対象外となる場合があります。

・被保険者が1人の世帯：収入額が383万円未満

・被保険者が2人以上の世帯：収入額の合計が520万円未満

・昭和20年1月2日以降生まれの被保険者がおり、同じ世帯の被保険者全員の旧ただし書所得の合計が210万円以下

ここでいう「収入」は、必要経費や公的年金控除などを差し引く前の金額です。課税所得と収入額は異なる概念であるため、課税所得が145万円以上でも収入基準を下回れば2割または1割負担に変更できる場合があります。該当する可能性がある方は、広域連合または市区町村の窓口に確認しましょう。

出典：政府広報オンライン「後期高齢者医療制度 医療費の窓口負担割合はどれくらい？」

2割負担の配慮措置の終了と影響

2022年10月に2割負担が導入された際、急激な負担増を防ぐため、外来医療の自己負担増加額を1か月あたり最大3,000円までに抑える配慮措置が3年間の期限付きで設けられました。この措置は2025年9月30日をもって終了しています。

配慮措置が適用されていた期間中は、たとえば1か月の外来医療費が5万円の場合、窓口負担は1割相当の5,000円に3,000円を加えた8,000円で済んでいました。しかし措置の終了後は、本来の2割負担が適用され、同じ5万円の医療費に対する自己負担は1万円です。通院先が複数ある方や定期的に通院している方ほど、負担増の影響を受けやすいといえるでしょう。

高額療養費制度による自己負担の上限

窓口負担割合だけを見ると医療費の不安が生じやすいものの、実際には高額療養費制度により月ごとの自己負担に上限が設けられています。後期高齢者医療制度では、所得区分に応じて7段階の上限額が設定されており、上限を超えた分は後日払い戻されます。

一般区分（2割負担）の上限額

2割負担の方（一般Ⅱ）の高額療養費の上限額は以下のとおりです。

・外来（個人）：月18,000円（年間上限144,000円）

・外来＋入院（世帯合算）：月57,600円（多数回該当：44,400円）

配慮措置の終了後も、外来の月額上限18,000円は変わりません。年間を通じた外来自己負担の上限は144,000円（8月〜翌7月の1年間）で、この金額を超えた分は払い戻されます。つまり、2割負担の方でも外来の自己負担は月額最大18,000円に抑えられる仕組みです。

一般区分（1割負担）の上限額

1割負担の方（一般Ⅰ）の上限額は、外来（個人）が月18,000円（年間上限144,000円）、外来＋入院（世帯合算）が月57,600円（多数回該当：44,400円）で、2割負担の一般区分と同じ水準が設定されています。

住民税非課税世帯の上限額

住民税非課税世帯は、さらに低い上限額が適用されます。

・区分Ⅱ（住民税非課税）：外来月8,000円、外来＋入院月24,600円

・区分Ⅰ（住民税非課税で年金収入80.67万円以下等）：外来月8,000円、外来＋入院月15,000円

現役並み所得者（3割負担）の上限額

3割負担の現役並み所得者は、課税所得に応じてさらに3段階に区分されます。

・現役並みⅢ（課税所得690万円以上）：月252,600円＋（医療費－842,000円）×1%

・現役並みⅡ（課税所得380万円以上690万円未満）：月167,400円＋（医療費－558,000円）×1%

・現役並みⅠ（課税所得145万円以上380万円未満）：月80,100円＋（医療費－267,000円）×1%

現役並みⅡとⅠの方は、マイナ保険証を利用するか「限度額適用認定証」の交付を受けることで、窓口での支払いを上限額までに抑えられます。

出典：厚生労働省「後期高齢者の窓口負担割合の変更等（令和3年法律改正について）」

高額療養費制度の見直し（令和8年8月以降）

高額療養費制度の自己負担限度額は、当初令和7年8月からの引き上げが予定されていましたが、令和7年3月に第1段階の実施が見送られました。その後、令和8年（2026年）8月から段階的に実施されることが令和7年12月の閣議決定で確定しています。物価や賃金の上昇を受けた約10年ぶりの見直しです。

第1段階（令和8年8月〜）では月額の自己負担限度額が引き上げられるとともに、年間上限が新たに設けられます。第2段階（令和9年8月〜）では所得区分の細分化が行われ、所得に応じたきめ細かい限度額が設定される予定です。なお、多数回該当の限度額は据え置きとなり、長期にわたって治療を受けている方への配慮が維持されています。定期的に通院している方は、今後の制度変更に関する市区町村からの通知を確認しておくことをおすすめします。

出典：厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」

窓口負担割合を踏まえた医療費への備え方

後期高齢者の窓口負担割合は所得によって変動するため、「自分は何割負担になるか」だけでなく、高額療養費で実際にいくらまで抑えられるかを把握することが重要です。ここでは、公的制度を踏まえた備え方を整理します。

公的制度だけで医療費をカバーできるケース

1割負担や2割負担で、高額療養費の上限が適用される場合、外来の自己負担は月18,000円、入院を含めても月57,600円（多数回該当で44,400円）に収まります。年金収入でこの金額を賄える場合、民間の医療保険に追加で加入する必要性は限定的といえるでしょう。

さらに、高額医療・高額介護合算療養費制度を活用すれば、年間の医療費と介護費の合計にも上限が設けられています。一般区分であれば年間56万円が上限の目安となり、公的制度だけでも一定の安心感が得られます。

医療費以外の出費に注意が必要なケース

高額療養費の対象とならない費用には注意が求められます。差額ベッド代、入院時の食事代の自己負担、先進医療の技術料などは高額療養費の計算に含まれません。入院が長期化した場合、これらの費用が家計を圧迫するケースもあるでしょう。

特に先進医療を希望する場合は、技術料が全額自己負担となるため、民間の医療保険（先進医療特約）の活用を検討する意味はあります。ただし、実際に先進医療を利用する確率と保険料のバランスを見極めることが大切です。

75歳になる前に確認しておくこと

後期高齢者医療制度への移行に際して、次のポイントを事前に整理しておくと、家計の見通しが立てやすくなります。

・前年の課税所得と年金収入から、窓口負担割合が何割になるかを確認する

・高額療養費の上限額を把握し、月々の医療費の上限を見積もる

・高額療養費の対象外となる費用（差額ベッド代・食事代・先進医療）を想定しておく

・生活防衛資金として、少なくとも3〜6か月分の生活費を確保しておく

・既に加入している民間の医療保険の保障内容を見直し、公的保障と重複していないか確認する

75歳以降は、健康保険の傷病手当金がなくなる点にも留意が必要です。現役時代に比べて公的保障の構成が変わるため、「何が保障されて、何が保障されないのか」を全体像として整理しておくことが、過不足のない備えにつながります。

まとめ

後期高齢者医療制度の窓口負担割合は、課税所得と年金収入をもとに1割・2割・3割の3段階で世帯単位に判定されます。2割負担の配慮措置が2025年9月で終了し、外来の月額上限は18,000円に戻りましたが、高額療養費制度により自己負担には引き続き上限が設けられています。まず公的制度でどこまでカバーできるかを把握し、そのうえで足りない部分だけを民間保険で補うという順序で考えることが、老後の医療費に備える基本的な考え方です。

本記事は、CFP資格保有者であり、J-FLEC認定アドバイザーの金子賢司が執筆しています。当記事の執筆者「金子賢司」の情報は、CFP検索システムおよびJ-FLECアドバイザー検索システムにてご確認いただけます。北海道エリアを指定して検索いただくとスムーズです。

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