会社員が業務外の病気やケガで働けなくなった場合、健康保険から傷病手当金が支給され、支給期間は支給を開始した日から通算して1年6か月です。

業務中や通勤途中が原因であれば労災保険の対象となり、休業4日目以降、1日につき給付基礎日額の80％が支給されます。

一方、国民健康保険の加入者には原則として傷病手当金の仕組みがなく、会社員との間に差が生じます。

この記事で扱うのは、働けなくなったときに使える公的保障の全体像と、民間の就業不能保険を考える順番です。

働けなくなったときは、まず原因で入口が分かれる

同じ「働けない」でも、業務外か業務上かで使う制度がまったく別になります。

業務外の病気やケガは傷病手当金

健康保険の被保険者が業務外の病気やケガの療養で仕事を休んだときは、傷病手当金の対象になります。

協会けんぽによると、支給されるのは、仕事を休んだ日から連続して3日間の待期の後、4日目以降の仕事に就けなかった日です。

待期には有給休暇や土日・祝日などの公休日も含まれ、給与の支払いがあったかどうかは関係しません。

業務中・通勤途中なら労災保険

仕事中や通勤途中が原因の場合は、健康保険ではなく労災保険の休業（補償）等給付の対象です。

厚生労働省によると、休業第4日目以降について、休業1日につき給付基礎日額の80％（休業（補償）等給付60％＋休業特別支給金20％）が支給されます。

給付基礎日額は、原則として事故が発生した日の直前3か月間に支払われた賃金の総額を、その期間の暦日数で割った額です。

出典：厚生労働省「休業（補償）等給付の計算方法を教えてください」

傷病手当金はいくら受け取れるのか

金額は給与そのものではなく、保険料の計算に使う標準報酬月額をもとに決まります。

計算の順序と支給期間

協会けんぽが示す計算は、支給開始日以前12か月の標準報酬月額を平均した額を30で割り、その3分の2という順序です。

同協会の支給額例では、平均した額が17万円の場合、30で割って約5,670円、その3分の2で1日あたり3,780円と示されています。

支給期間は、支給を開始した日から通算して1年6か月で、途中で復職した期間は通算に含まれません。

給与が出ている間は支給されない

休業している期間について給与が支払われている間、傷病手当金は支給されません。

ただし、給与の額が傷病手当金の額より少ない場合は、その差額が支給されます。

退職後も受け取れる場合がある

退職日までに被保険者期間が継続して1年以上あり、資格喪失日の前日に傷病手当金を受けているか受けられる状態であれば、退職後も引き続き支給を受けられます。

ただし、いったん仕事に就くことができる状態になった場合は、その後さらに働けない状態になっても支給されません。

出典：全国健康保険協会（協会けんぽ）「傷病手当金」

長期化したときは障害年金へ

傷病手当金には期限があるため、その先を支えるのが障害年金という位置づけになります。

初診日に加入していた制度で種類が変わる

障害年金は、初診日にどの年金制度に加入していたかによって、受け取れる年金の種類が変わります。

国民年金のみに加入していた場合は障害基礎年金、厚生年金に加入していた場合は障害基礎年金に障害厚生年金が上乗せされる形です。

障害基礎年金の額（令和8年度）

令和8年度の障害基礎年金の額は次のとおりです。

・1級：年額1,059,125円

・2級：年額847,300円

・子の加算：1人につき243,800円（3人目以降は81,300円）

障害厚生年金には3級がある

障害厚生年金は在職中の報酬と加入期間をもとに計算され、加入期間が300月に満たない場合は300月として計算されます。

また、障害基礎年金にはない3級が設けられており、最低保障額は635,500円です。

出典：日本年金機構「障害基礎年金の受給要件・請求時期・年金額」

医療費のほうは高額療養費が抑える

収入が減るのと同時に、治療費の負担も家計にのしかかります。

1か月あたりの自己負担には上限がある

70歳未満で標準報酬月額28万〜50万円の区分の場合、令和8年8月から令和9年7月までの1か月あたりの上限は85,800円＋（総医療費−286,000円）×1％です。

上限額は所得区分によって変わるため、加入している保険者で確かめます。

長引くほど上限は下がる

高額療養費として払い戻しを受けた月数が直近12か月間で3月以上あったときは、4月目から自己負担限度額がさらに引き下げられます。

これを多数回該当といい、上記の区分では44,400円まで下がる仕組みです。

出典：全国健康保険協会（協会けんぽ）「高額療養費」

会社員と自営業者では厚みが違う

同じ状態になっても、加入している制度によって受け取れるものは変わります。

会社員は段階的に支えられる

会社員は、傷病手当金で通算1年6か月を支えたうえで、障害の状態が続けば障害基礎年金と障害厚生年金の両方を受け取れる可能性があります。

障害厚生年金には3級があるため、障害基礎年金の対象にならない程度の状態でも年金を受け取れる場合があります。

自営業者には傷病手当金がない

国民健康保険の加入者には、原則として傷病手当金の仕組みがありません。

障害年金も障害基礎年金だけで、等級は1級と2級に限られる仕組みです。

働けなくなった日から収入が途切れるため、備えの必要性は会社員と大きく異なります。

民間の就業不能保険を考える順番

公的保障で足りない部分がどれだけあるかを出してからが、商品を見る入口です。

まず受け取れる額を積み上げる

傷病手当金や労災の給付、障害年金など、働けなくなったときに受け取れる金額を月あたりで積み上げます。

医療費については、高額療養費の上限額をあてはめて見積もります。

次に必要な生活費と比べる

住居費・教育費・食費といった固定費を中心に、最低限必要な支出を書き出し、積み上げた金額との差を出します。

差がゼロ、あるいは手元の預貯金で埋められる範囲であれば、就業不能保険の優先度は下がります。

精神疾患の扱いは商品ごとに確かめる

就業不能保険では、精神疾患による就業不能を支払いの対象外とするか、支払期間を短く限定している商品が一般的です。

住宅ローンの団体信用生命保険についても、就業不能まで対象を広げたタイプで精神障害を対象外としているのが通例のため、期待していた保障が働かない場合があります。

検討している商品でどう扱われているかは、契約する前に約款で確かめておく必要があります。

優先度が上がるのはどんな場合か

自営業者で傷病手当金がない場合、住宅ローンの返済中で団信の保障が死亡・高度障害に限られている場合、片働きで預貯金に余裕がない場合は、検討する理由があります。

反対に、傷病手当金を受け取れて預貯金にも余裕がある会社員であれば、優先度は下がります。

まとめ：公的保障を知ることが最初の備え

働けなくなったときの備えは、公的保障がどこまで支えるかを知るところから始まります。

要点は次のとおりです。

・業務外の病気やケガは傷病手当金の対象で、支給期間は支給開始日から通算して1年6か月

・業務中や通勤途中が原因なら労災保険から、休業4日目以降に給付基礎日額の80％が支給される

・長期化した場合は障害年金へ移り、医療費は高額療養費が1か月あたりの上限を抑える

・国民健康保険の加入者には原則として傷病手当金がなく、障害年金も1級・2級に限られる

・精神疾患は、就業不能保険でも団信でも対象外か限定的な扱いが一般的

民間の就業不能保険は、公的保障を積み上げても生活費に届かない差額が見えたときに検討するもので、その差額を出す前に契約すると、必要のない保険料を払い続けることになりかねません。

本記事は、CFP資格保有者であり、J-FLEC認定アドバイザーの金子賢司が執筆した内容です。

当記事の執筆者「金子賢司」の情報は、CFP検索システムおよびJ-FLECアドバイザー検索システムにてご確認いただけます。

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